申请人信息 | 公民 | 姓 名 | 工作单位 | ||
证件名称 | 证件号码 | ||||
通信地址 | |||||
联系电话 | 邮政编码 | ||||
电子邮箱 | |||||
法人或者其他组织 | 名 称 | 组织机构 代码 | |||
营业执照 | |||||
法人代表 | 联系人 | ||||
联系人电话 | |||||
联系人邮箱 | |||||
申请人签名或者盖章 | |||||
申请时间 | |||||
所需信息情况 | 所需信息内容描述 | ||||
选 填 部 分 | |||||
所需信息的信息索取号 | |||||
所需信息的用途 | |||||
信息的指定提供方式 | 获取信息方式 | ||||
□ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘
(可多选) | □邮寄 □快递 □ 电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录 (可多选) | ||||
□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 |